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參加“鎮?！比藛T的醫療費報銷

1、用人單位按規定為“參保人員”足額繳納社會保險費后，從繳費的次月起，參加“鎮?！钡膹臉I人員或按月領取養老金的參保人員發生住院醫療費

（含急診觀察室留院觀察）和門診特殊病

（即：在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤門診化學治療和放射治療、精神病治療）的醫療費，可以按規定報銷。

2、小城鎮醫療保險基金

（簡稱“醫?；稹保┲Ц秴⒈Ｈ藛T住院所發生的醫療費用，設起付標準。在一個醫療保險年度內，第一次起付標準為上年度全市職工年平均工資60%的10%；第二次及其以上起付標準為上年度全市職工年平均工資60%的5%。從業人員每次住院所發生超過起付標準以上的部分,由“醫?；稹眻箐N70%；按月領取養老金人員每次住院所發生超過起付標準以上的部分，由醫?；鹬Ц?0%，其余部分由參保人員自負。

3、“醫?；稹敝Ц秴⒈Ｈ藛T門診特殊病所發生的醫療費用，不設起付標準。從業人員所發生的醫療費用，由“醫?；稹敝Ц?0%；按月領取養老金人員門診特殊病所發生的醫療費用，由“醫?；稹敝Ц?0%，其余部分由參保人員自負。

4、“醫?；稹敝Ц秴⒈Ｈ藛T的醫療費用設最高支付限額。在一個醫保年度內,最高支付限額為上年度全市職工年平均工資60%的4倍。

5、參保人員因工傷、職業病住院所發生的醫療費用，超過起付標準以上的部分，由“醫?；稹敝Ц?0％，其余部分根據國家和本市的有關規定由用人單位負擔。

參保人員因計劃生育手術及其后遺癥所發生的費用，按本市有關規定執行。

6、參保人員有下列情形之一的，“醫?；稹辈挥柚Ц叮?br />


（1）不符合本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用；



（2）自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、交通事故等所發生的醫療費用；



（3）國家和本市規定的其他情形。

7、其他有關醫療保險的基本診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準、以及定點醫療機構管理等事項，按照本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

參見：關于印發《上海市小城鎮社會保險暫行辦法》的通知

（滬府發〔2003〕65號）

發布日期： 2003年10月18日

執行日期： 2003年10月20日

原醫療補助金的使用

1、按《關于擴大補充養老保險基金使用范圍試行意見的通知》[滬勞保福

（2001）1號]規定，從單位繳納的補充養老保險費中劃出一定比例建立的醫療補助資金停止執行。

對各單位此前已經按規定劃出的醫療補助儲存額，可繼續用于本單位從業人員基本醫療保險本人自負部分的補助。

社會保險經辦機構應單位提供的醫療費補貼辦法和醫療費支付憑證，將參保單位的醫療補助費支付給從業人員。

2、符合享受高額醫療補助條件的人員領取高額醫療補助金時，需由其所在單位填寫《高額醫療補助申請表》，連同該人員的醫療費支付憑證，交社會保險經辦機構初、復審，并經市局主管部門核準，由經辦機構將高額醫療補助金通過社會化發放渠道支付給該人員。

參見：關于進一步規范補充養老保險管理若干問題的通知

（滬勞保福發[2003]37號）

發布日期： 2003年9月22日

執行日期： 2003年9月22日



享受醫療保險待遇的條件

用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，從繳納了醫療保險費的次月起，職工在領取醫療保險憑證后，可享受由基本醫療保險統籌基金

（簡稱統籌基金）和地方附加醫療保險基金

（簡稱附加基金）支付醫療費等《醫療保險辦法》規定的醫療保險待遇

（統稱醫療保險待遇），以及使用個人醫療帳戶資金。

應當繳納醫療保險費的用人單位和職工，未繳納醫療保險費的，或者未足額繳費累計滿3個月的，自次月起,職工停止享受醫療保險待遇。用人單位和職工在足額補繳醫療保險費的次月，職工恢復醫療保險待遇，停止待遇期間所發生的醫療費用，由用人單位或者職工自行負擔。

用人單位按照有關規定申請緩繳醫療保險費的，在批準的緩繳期內，職工不停止享受基本醫療保險待遇。

用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限

（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫療保險待遇。 醫改辦法施行前已按有關規定享受基本醫療保險待遇的退休人員，不受年限規定的限制。

在職職工的門診醫療費的支付

在職職工的門診醫療費先由個人帳戶資金支付，個人帳戶資金用完后，由個人用現金支付。個人現金支付的醫療費累計超過1400元的部分由附加保險基金部分支付

（見附表）。

年齡段
個人帳戶資金用完后自負
附加保險基金支付和個人自負比例

個人自負
附加保險基金支付

*195

5.1

2.31前出生
1400元
30%
70%

*195

6.

1.1~196

5.1

2.31出生
1400元
40%
60%

*196

6.

1.1后出生
1400元
50%
50%

200

1.

1.1后參加工作
1400元
全部自負


注：*指2000年12月31日前參加工作的在職職工。

在職職工可通過用人單位向區縣醫療保險辦公室申請報銷應由附加保險基金支付的費用。申請報銷時，應附當年的全部門急診醫療費收據。

在職職工住院或急診留院觀察醫療費的結算

住院或急診觀察室留院觀察醫療費的結算設基本醫療保險統籌基金起付標準，起付標準為1400元

（上一年度本市職工年平均工資的10%）。起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后個人負擔的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由在職職工自負。在職職工一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付85%，個人自負15%。退休人員由統籌基金支付92%，個人自負8%。統籌基金支付部分憑《醫療保險住院憑證》由醫院記帳，個人自負部分由個人現金支付。

在職職工在一年內，因多次住院或急診觀察室留院觀察，個人現金支付的醫療費，累計超過起付標準的部分，憑醫療費收據，通過用人單位向區縣醫療保險辦公室申請并按規定比例報銷。

在職職工在一年內住院或急診觀察留院觀察的醫療費，起付標準以上的部分累計超出56000元的，由附加保險基金支付80%，個人自負20%。附加保險基金支付部分憑《醫療保險住院憑證》由醫院記帳，個人自負部分由個人現金支付。

退休人員門診醫療費的報銷

定點醫療機構應當遵守醫療保險范圍和項目以及有關診療規范的規定，根據就醫退休人員的病情，合理治療、合理檢查、合理用藥、合理收費。

退休人員門診、急診就醫時,所發生的屬于醫療保險規定范圍、項目和費用標準內的醫療費用，先用個人醫療帳戶資金支付，個人帳戶資金用完后，超出的醫療費先由個人現金支付。個人現金支付的門診醫療費超過規定的數額后，再由地方附加醫療保險基金支付一部分

（具體見附表）。

附表：門急診醫療費結算支付表

年齡段
個人帳戶資金用完后自負
附加保險基金支付和個人自負比例

醫院等級
個人自負
附加保險基金支付

2000.1

2.31前退休
上年職工平均工資的2%
一級
10%
90%

二級
15%
85%

三級
20%
80%

1955．12．31前出生200

1.

1.1后退休
上年職工平均工資的5%
一級
15%
85%

二級
20%
80%

三級
25%
75%

195

6.

1.1~196

5.1

2.31出生200

1.

1.1后退休
上年職工平均職工工資的5%
一級
30%
70%

二級
35%
65%

三級
40%
60%

196

6.

1.1后出生200

1.

1.1后退休
上年職工平均工資的5%
一級
45%
55%

二級
50%
50%

三級
55%
45%

200

1.

1.1工作并在之后退休
上年職工平均工資的10%
一級
45%
55%

二級
50%
50%

三級
55%
45%


退休人員的門急診醫療費，憑本人的醫療保險卡進行結算。屬于個人帳戶支付的，由醫院劃扣；屬于個人自負的，由個人現金支付；屬于附加保險基金支付的，由醫院記帳。

退休人員因工傷、職業病后遺癥和國家規定的甲類傳染病治療所發生的門診急診費用，除由醫療保險基金支付50%外，其余部分由退休人員所在單位負擔。

退休人員在門診急診就醫時采用費用較高的檢查、治療方法或者使用昂貴的進口材料、藥品的，按市醫療保險局制訂的醫療費支付辦法支付。

定點醫療機構對退休人員門診急診就醫所發生的醫療費用，應當按照規定的醫療保險范圍、項目和費用標準記帳。由醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構向指定的區、縣醫療保險辦公室申請結算。

退休人員在非定點醫療機構急診就醫，或者在外省市醫療機構急診就醫所發生的醫療費用的結算辦法，由市醫療保險局另行制訂。

門診大病醫療費的支付

門診大病的醫療費，由基本醫療保險統籌基金支付92%，個人自負8%。統籌基金支付部分憑醫療保險卡由醫院記帳；個人自負部分由個人帳戶的歷年結余資金支付，無歷年結余資金的由個人現金支付。

在外省市就醫的醫療費報銷

在職職工在外省市發生的醫療費，先由個人現金支付，然后在醫院開具醫療費收據之日起的3個月內，憑醫療費收據、病史資料

（或復印件）等，在本市區縣醫療保險辦公室申請報銷醫療費。

退休人員在外省市發生的醫療費，先由個人現金支付，然后醫院開具醫療費收據之日起的3個月內，憑醫療費收據、病史資料

（或復印件）等，在本市區縣醫療保險辦公室申請報銷醫療費。

家庭病床醫療費的支付

家庭病床建床6個月以上的，每滿6個月結算一次醫療費。家庭病床的醫療費，由統籌基金支付80%，其余部分由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工個人自負20%。統籌基金支付部分，憑醫療保險卡由醫院記帳，個人自負部分由個人帳戶的歷年結余資金支付，無歷年結余資金的由個人現金支付